La UCM achaca a la infrafinanciación de MUFACE la percepción del mutualista de un empeoramiento del servicio

La falta de financiación podría acabar con un modelo que actualmente ahorra al Estado más de 890 millones de euros al año. Esta es una de las principales conclusiones del informe “El mutualismo administrativo: Modelo predictivo sobre la elección de los mutualistas y escenarios futuros”, presentado esta mañana en el marco de la Cátedra de Salud Sostenible y Responsable de la Universidad Complutense de Madrid, impulsada junto a ASPE (Alianza de la Sanidad Privada Española). El informe se centra en MUFACE, que cuenta con un alto grado de representatividad, y comprende un estudio estadístico completo, a partir de los datos correspondientes a 2022.

Desaparición del modelo versus continuidad reforzada

El trabajo realizado por los investigadores plantea dos posibles escenarios futuros para el mutualismo: la desaparición del modelo, que supondría a la sanidad pública un impacto económico de más de 1000 millones de euros al tener que absorber la asistencia de todos los mutualistas, teniendo en cuenta la diferencia existente actualmente entre la prima de MUFACE (1040€ por mutualista de promedio) y el gasto sanitario total (1.608€ por ciudadano), y el número actual de mutualistas que se decantan por la sanidad privada (un 72,9%).

El informe alerta de otras consecuencias de la desaparición del mutualismo para el Sistema Público de Salud, como es el incremento en un 266% de las listas de espera para consulta externa y del 115% para una intervención quirúrgica. Asimismo, a nivel de infraestructuras, el sistema público precisaría de 3.975 camas adicionales, lo que supondría incrementar un 3,8% la capacidad actual a nivel nacional, algo muy complejo para algunas provincias. Además, habría que incorporar nuevos profesionales, con la dificultad añadida en el contexto actual de escasez del que adolece el sistema en su conjunto.

En el caso de la compañías aseguradoras, el informe estima que estas perderían un 18% de su facturación, mientras que los prestadores de servicios hospitalarios perderían un 8% de sus ingresos. En este sentido, un total de 19 provincias tendrían un serio riesgo de cierre de centros, la mayor parte de ellas de Castilla-La Mancha, Extremadura y Castilla y León.

El segundo escenario que contemplan los investigadores de la UCM es una posible continuidad del modelo, para lo cual se precisaría de un incremento de la financiación, en aras de garantizar su sostenibilidad. Asimismo, en el informe se destacan otras recomendaciones dirigidas a incrementar la eficiencia en la gestión, la adopción de innovaciones tecnológicas tanto en atención médica como en gestión, el enfoque en la prevención y la colaboración efectiva de todos los agentes que intervienen en la cadena de valor.

La mayoría elige asistencia privada

La prestación de asistencia médica a través de una aseguradora privada es elegida por el 72,9% del cerca de millón y medio de mutualistas que alcanzó MUFACE en 2022, siendo SegurCaixa Adeslas la compañía elegida por un mayor número de mutualistas titulares, seguida de Asisa y DKV. Es decir, 1,09 millones de mutualistas.

El informe de la UCM presenta un perfil detallado del mutualista, utilizado para desarrollar un modelo predictivo sobre la elección entre sanidad pública y privada. Este modelo identifica factores clave, como el grupo administrativo (mayor inclinación hacia la sanidad privada en grupos más bajos), la penetración del seguro privado en la provincia, la edad (a mayor edad, mayor probabilidad de elegir privado), género (los hombres prefieren el sector privado), situación laboral (los jubilados optan más por asistencia privada) y el número de beneficiarios (mayor número, mayor probabilidad de elegir aseguradora privada). En contraste, variables como listas de espera, disponibilidad de camas, gasto en conciertos y reclamaciones tienen un impacto limitado en la decisión, según el modelo predictivo.

Geográficamente, las provincias o ciudades autónomas en donde el porcentaje de titulares mutualistas que optan por la atención privada es mayor son Melilla, Ceuta, Ávila y Málaga; el porcentaje menor lo encontramos en Navarra, Islas Baleares y Asturias.

En los últimos 10 años, el número total de mutualistas se ha reducido en un 2,5%, debido a que, a pesar de que el número de titulares ha crecido 9,4%, el número de beneficiarios asociados es menor.

Las mujeres representan un porcentaje mayor de los mutualistas (un 56,3%). Por edad, la media de los mutualistas se sitúa en los 57,8 años, registrando asimismo un 38,3% de personas jubiladas. La mayor parte de los mutualistas titulares de MUFACE, el 75%, pertenecen al grupo A.

Financiación insuficiente

La evolución en los últimos diez años (2014-2023) de la prima mensual ajustada a la edad del usuario de MUFACE ha experimentado un incremento del 31,4%, pasando de los 64,3 € de 2014 hasta alcanzar los 84,5 € de 2023 que, en todo caso, es bastante inferior al gasto sanitario público per cápita (134€/mes), el cual se ha incrementado en un 54% en este mismo periodo, lo que supone un diferencial de 22,9 puntos.

A pesar de la mejora de la prima media, el informe señala que la siniestralidad de las aseguradoras en relación con los mutualistas ha sido superior al 100% en los últimos dos años, como consecuencia principalmente del aumento de la edad media de los mutualistas, que hace que precisen de una mayor asistencia. En este sentido, las compañías aseguradoras firmantes del concierto con MUFACE, es decir, SegurCaixa Adeslas, Asisa y DKV, sitúan sus pérdidas en aproximadamente 170 millones de euros en 2022.

Por su parte, los prestadores de servicios médicos tampoco están en mejor posición y es que, especialmente aquellos más pequeños y con menor poder de negociación, están empezando a ver comprometidas sus cuentas de resultados, al ser insuficientes las tarifas que tienen con las compañías aseguradoras.

El concierto vigente para el periodo 2022-2024 tenía previstas subidas progresivas de primas con el objetivo de lograr un aumento total del 10% en el último año en comparación con el concierto anterior. Sin embargo, estas subidas se han revelado insuficientes para cubrir el aumento de los costes de la prestación sanitaria. Se plantea entonces que, o se busca una financiación adecuada que involucre a todos los agentes implicados, o el modelo podría estar destinado a desaparecer.

La financiación insuficiente está generando una situación insostenible, afectando la accesibilidad del mutualista a la atención sanitaria y provocando mayores tiempos de espera, debido a que o bien las aseguradoras limitan sus cuadros médicos, o bien porque algunos prestadores deciden no continuar ofreciendo el servicio por las bajas tarifas actuales. En este contexto, las reclamaciones por los mutualistas se han incrementado un 26% en 2022 respecto a 2019.

La reducción de los centros y hospitales concertados está ocasionando, además, importantes inconvenientes para pacientes oncológicos, que han tenido que ser derivados a otros hospitales, así como para pacientes diabéticos, que ven limitadas las ubicaciones en donde pueden recoger el material para el control de su enfermedad. Igualmente, los mutualistas de zonas rurales se están viendo obligados a desplazarse a más distancia para poder ser atendidos.

El Informe de la UCM señala la precaria situación del mutualismo administrativo, atribuyendo sus desafíos a la falta de financiamiento y a la creciente presión derivada del envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, mayores costos y el cuestionamiento por parte de ciertos sectores políticos y sociales.

Los investigadores advierten que, para asegurar su supervivencia, es imperativo igualar la prima del mutualista con el gasto sanitario real por ciudadano en un plazo no superior a dos años. Además, subrayan la necesidad de garantizar una distribución equitativa e inmediata de la prima a los proveedores de servicios sanitarios, con el objetivo de preservar la accesibilidad y calidad del servicio.